Behandlung von breiten

Scientific Reports Band 13, Artikelnummer: 7232 (2023) Diesen Artikel zitieren

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Der Einsatz von Stents ist bei der Behandlung großflächiger intrakranieller Aneurysmen gut etabliert. Das Ziel dieser Studie ist es, über Sicherheit, Machbarkeit und mittelfristige Nachuntersuchungen des neuen geflochtenen LVIS EVO-Stents zur Behandlung von Hirnaneurysmen zu berichten. Alle konsekutiven Patienten mit intrakraniellen Aneurysmen, die in zwei hochvolumigen neurovaskulären Zentren mit dem LVIS EVO-Stent behandelt wurden, wurden retrospektiv in diese Beobachtungsstudie aufgenommen. Klinische und technische Komplikationen, angiographische Ergebnisse sowie klinische Kurz- und Mittelfristergebnisse wurden ausgewertet. Die Studie umfasste 112 Patienten mit 118 Aneurysmen. 94 Patienten wurden mit zufälligen Aneurysmen vorgestellt, 13 Patienten mit akuter SAB und 2 Patienten mit akuter Hirnnervenparese. Bei 100 Aneurysmen wurde eine Jailing-Technik angewendet, in 3 Fällen wurde eine erneute Überkreuzung des Stents durchgeführt. In den restlichen 15 Fällen wurde der Stent als Notlösung oder als zweiter Schritt platziert. Bei 85 Aneurysmen (72 %) wurde ein sofortiger vollständiger Verschluss beobachtet. Für 84 Patienten mit 86 Aneurysmen (72,9 %) stand eine mittelfristige Nachuntersuchung zur Verfügung. Ein Stent zeigte bei der Nachuntersuchung einen asymptomatischen vollständigen Verschluss, in allen anderen Fällen wurde keine In-Stent-Stenose beobachtet. Die Rate der vollständigen Okklusion lag nach 6 Monaten bei 79,1 % und nach 12–18 Monaten bei 82,2 %. Die mittelfristigen Follow-up-Daten dieser retrospektiven Beobachtungskohorte zweier neurovaskulärer Zentren bestätigen das Sicherheitsprofil des LVIS EVO-Geräts zur Behandlung von rupturierten und nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen.

Der Einsatz von Stents ist bei der Behandlung von nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen gut etabliert, und diese Technik wird zunehmend auch bei der Behandlung von nicht rupturierten Aneurysmen eingesetzt1,2. Insbesondere Patienten mit Weithalsaneurysmen und Bifurkationsaneurysmen scheinen von dieser Methode zu profitieren3. Hierfür werden überwiegend lasergeschnittene und geflochtene Stents verwendet. Es hat sich gezeigt, dass sich lasergeschnittene Stents bei minimaler Verkürzung leicht öffnen lassen. Ein erneutes Kreuzen ist in der Regel möglich, sodass nur ein Mikrokatheter verwendet werden muss, wenn der Stent durch denselben Mikrokatheter wie die Spulen passt4. Ein Nachteil dieser Stents ist die etwas schlechtere Haftung des Stents an der Gefäßwand, insbesondere bei geschlossenzelligen Designs. Dieses Problem lässt sich wahrscheinlich zumindest teilweise durch Hybriddesigns lösen, beispielsweise durch eine Kombination aus offenen und geschlossenen Zellen5. Geflochtene Stents hingegen zeigen eine bessere Wandapposition in gekrümmten Arterien und sorgen theoretisch aufgrund einer größeren Metalloberflächenabdeckung für einen besseren sofortigen oder progressiven Verschluss, obwohl dieser Vorteil noch nicht eindeutig bestätigt wurde5,6,7. Ein weiterer Vorteil der geringen Zellgröße von geflochtenen Stents im Vergleich zu lasergeschnittenen Stents ist ein besserer Schutz gegen das Eindringen der Spirale in das Muttergefäß während der Embolisation. Der LVIS EVO-Stent (MicroVention, Aliso Viejo, CA, USA) ist ein relativ neuer geflochtener, selbstexpandierender, rückholbarer Mikrostent, der sich von seinem Vorgänger durch verbesserte Sichtbarkeit, kleinere Zellgröße und kürzere, aufgeweitete Enden unterscheidet. Seine unmittelbare Sicherheit und Wirksamkeit wurde bereits in kleinen Beobachtungskohorten nachgewiesen8,9,10. Eine einfache Entfaltung und vollständige Öffnung selbst bei schwierigen Anatomien wie S-förmigen Kurven scheint in den meisten Fällen ein Merkmal dieses Stents zu sein8. Der Zweck dieser Studie bestand darin, weitere Daten zur periprozeduralen und mittelfristigen Sicherheit, Durchführbarkeit und Wirksamkeit des LVIS EVO-Stents in einer größeren Kohorte bereitzustellen.

Dies ist eine retrospektive Beobachtungsstudie an zwei neurovaskulären Institutionen. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Ludwig-Maximilians-Universität München genehmigt. Die Ethikkommission, die das Protokoll dieser Studie genehmigte, verzichtete auf eine schriftliche Einverständniserklärung. Die Studie wurde im Einklang mit den ethischen Standards durchgeführt, die in der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen festgelegt sind. Zur weiteren Auswertung wurden alle aufeinanderfolgenden Aneurysmen einbezogen, die zwischen September 2019 und Juli 2021 mit dem LVIS EVO-Gerät behandelt wurden. Nur Aneurysmen mit mehreren Vorbehandlungen wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Entscheidung, einen LVIS EVO-Stent zu verwenden, lag im Ermessen des behandelnden Interventionalisten. Typischerweise gehörten zu den Auswahlkriterien für die Verwendung des LVIS EVO-Stents breitbasige Aneurysmen, die sich nicht für das reine Aufwickeln oder ballonunterstützte Aufwickeln eigneten, insbesondere in Fällen, in denen eine bessere Sichtbarkeit des Stents wünschenswert war. Es wurde auch als Rettungstechnik bei Spulenvorsprüngen oder nach Verwendung eines übergroßen WEB-Geräts eingesetzt. Der LVIS EVO-Stent wurde gegenüber lasergeschnittenen Stents bevorzugt, insbesondere bei anspruchsvollen Anatomien mit ausgedehnten Krümmungen in den Muttergefäßen, um eine bessere Wandapposition zu ermöglichen. Die Daten wurden nachträglich aus elektronischen Datenbanken gesammelt. Die Krankenakten wurden auf verschiedene Patientenparameter untersucht, darunter Geschlecht, Alter, klinisches Erscheinungsbild, mRS-Score vor der Behandlung und im Falle einer akuten Subarachnoidalblutung auch auf den Hunt- und Hess-Score. Aneurysmen wurden nach Lage, Art und Größe beurteilt. Das verwendete Material, das interventionelle Vorgehen sowie die peri- und postprozeduralen Komplikationen wurden dokumentiert. Abschließend wurden Daten zum klinischen und bildgebenden Verlauf der Patienten und der behandelten Aneurysmen erhoben.

Der LVIS EVO-Stent ist ein geflochtener, selbstexpandierender, rückholbarer Mikrostent. Zu den Änderungen gegenüber dem Vorgänger zählen eine verbesserte Sichtbarkeit, eine kleinere Zellengröße und kürzere ausgestellte Enden. Das LVIS EVO-Gerät ist mit einem 0,0165-Zoll- oder 0,017-Zoll-Mikrokatheter kompatibel. Als Einführsysteme empfiehlt der Hersteller den Mikrokatheter Headway 17 (MicroVention) und die doppellumigen Ballonkatheter Scepter C oder XC (MicroVention). Hauptunterschiede zu seinen Vorgängern, den LVIS- und LVIS Jr.-Geräten (MicroVention), sind die Kompatibilität mit einem kleineren Mikrokatheter, kürzere, aufgeweitete Enden und die verbesserte Sichtbarkeit durch die gezogenen gefüllten Schlauchdrähte, die aus einem Nitinol-Außenmaterial und einem bestehen Platinkern. Der Stent ist wieder ummantelbar und hat eine kleinere Zellgröße als verfügbare lasergeschnittene Stents mit einer Metalloberflächenabdeckung zwischen 17 und 28 %, abhängig von der Gefäßanatomie und der Stentgröße. Die verfügbaren Durchmesser liegen zwischen 2,5 und 4 mm.

Alle Patienten ohne akut rupturiertes Aneurysma erhielten eine Prämedikation mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) und 75 mg Clopidogrel täglich), beginnend 5 Tage vor dem Eingriff in elektiven Fällen. Der Responder-Status wurde mithilfe des Multiplate-Tests (Roche GmbH, Deutschland) beurteilt. Im Falle eines Non-Responder-Status oder eines teilweisen Responder-Status wurde die Medikation entsprechend geändert, in den meisten Fällen von Clopidogrel auf Ticagrelor (90 mg zweimal täglich). Akut rupturierte Aneurysmen wurden intraprozedural mit 100 mg ASS und zusätzlich körpergewichtsadaptiert mit Heparin oder Tirofiban behandelt. Tirofiban wurde intravenös mit einer Dosierung von 25 µg/kg innerhalb von 3 Minuten während des Stentings verabreicht, gefolgt von 0,15 µg/kg/Minute und bis zu 24 Stunden lang fortgesetzt. Nach dem Eingriff wurde die Antiaggregation im Allgemeinen auf ein orales Schema mit 100 mg ASS pro Tag und Ticagrelor (90 mg zweimal täglich) oder Clopidogrel (75 mg pro Tag) umgestellt. Die duale Thrombozytenaggregationshemmung wurde in der Regel mindestens 6 Wochen nach dem Eingriff fortgesetzt, gefolgt von einer einzelnen Thrombozytenaggregationshemmung mit 100 mg ASS.

Alle Eingriffe wurden mit einem 6F-Führungskatheter oder einer 8F-langen Schleuse mit oder ohne Zwischenkatheter durchgeführt. In den meisten Fällen wurde eine Jailing-Technik für den Aneurysmazugang und das Coiling verwendet. Aufgrund der geringen Zellgröße ist ein erneutes Eindringen in das Aneurysma nach der Platzierung des Stents möglich, aber schwieriger als eine Inhaftierung. Dies erfordert in der Regel den Einsatz von zwei Mikrokathetern während des Eingriffs. Nach der Katheterisierung des Muttergefäßes und der Platzierung des zweiten Mikrokatheters im Aneurysma wurde der Stent meist nur teilweise entfaltet, um eine spätere Neupositionierung zu ermöglichen. Die bessere Sichtbarkeit des Stents ermöglicht eine Anpassung des Stents an anspruchsvolle Anatomien, insbesondere an Bifurkationen. Um den Hals eines breit angelegten Aneurysmas zu verengen, kann der Stent mithilfe einer Push-and-Pull-Technik eingesetzt werden, um eine Art Schulter am Aneurysmahals zu bilden. Diese Technik kann in einigen Fällen die Notwendigkeit einer Y-Stentimplantation überflüssig machen und wurde an anderer Stelle als Regaltechnik beschrieben11,12. Ein Beispiel für diese Technik ist in Abb. 1 dargestellt.

(A) Zufälliges breit angelegtes Aneurysma der linken MCA bei einer Patientin in den Fünfzigern. (B) Einkerbungstechnik mit einem Mikrokatheter innerhalb des Aneurysmasacks und weiter im unteren Rumpf des MCA. (C) Erste Position des LVIS EVO-Stents mit unvollständiger Haftung an der Gefäßwand und leichter Knickung – beachten Sie die sehr gute Sichtbarkeit der Stentdrähte (D) Endgültige Position des Stents nach teilweiser Ummantelung und Neupositionierung unter Bildung einer Schulter am Hals. Die erste Spule befindet sich bereits im Aneurysmasack. (E) Endgültige Position der Rahmenspule unter Verwendung des neu positionierten Stents als Gerüst. (F) Endgültiger Angio-Lauf nach Platzierung der letzten Spule.

Bewertet wurden die Medikation vor, während und nach der Behandlung, der technische Ablauf und die Komplikationen. Die Okklusion wurde nach der Raymond-Roy-Klassifikation (RROC)13 eingestuft. Der klinische Verlauf bis zur Entlassung wurde dokumentiert und der Okklusionsgrad sowie mRS bei der Nachuntersuchung beurteilt. Nachuntersuchungen wurden in der Regel nach 6 Monaten und zwischen 12 und 18 Monaten nach der Behandlung gemäß den Standards der beiden Institutionen und abhängig vom Zustand des Patienten, insbesondere nach einer Aneurysmaruptur, geplant. Die bevorzugte Bildgebungsmodalität bei der ersten Nachuntersuchung war DSA in Kombination mit MRT und MR-Angiographie. Die weitere bildgebende Nachuntersuchung erfolgte im Allgemeinen mittels MRT und MRA. Der klinische Status jedes Patienten wurde von einem Mitglied des klinischen Teams mithilfe des mRS beurteilt. Auch die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Verschiebung von Nachsorgeterminen und die Wahl der Nachsorgemodalität wurden bewertet.

In die Analyse wurden 112 Patienten (Durchschnittsalter 58 Jahre; Bereich 38–75 Jahre, 82 weiblich) mit 118 Aneurysmen einbezogen. 97 Aneurysmen (82,2 %) bei 94 Patienten wurden zufällig entdeckt, 13 Patienten mit 15 Aneurysmen (12,7 %) hatten eine akute SAB, 2 Aneurysmen (1,7 %) führten aufgrund des Zielaneurysmas zu einer akuten Hirnnervenparese, 2 Patienten mit 2 Aneurysmen ( 1,7 %) erlitten einen akuten Schlaganfall aufgrund einer Embolie aus dem Zielaneurysma, und ein Patient hatte ein Aneurysma (0,8 %) mit Krampfanfallsymptomen. 10 Aneurysmen (8,5 %) waren Restaneurysmen nach endovaskulärer (n = 7; 5,9 %) oder chirurgischer Behandlung (n = 3; 2,5 %). 107 Aneurysmen (90,7 %) befanden sich im vorderen Kreislauf, 11 (9,3 %) im hinteren Kreislauf. Die mittlere Breite der Aneurysmakuppel betrug 5 mm (Bereich 1–28 mm) und die mittlere Breite des Aneurysmahalses betrug 3,9 mm (Bereich 1–19 mm), was zu einem mittleren Verhältnis von Kuppel zu Hals von 1,3 führte. Bis auf 3 Aneurysmen (97,5 %) hatten alle ein Kuppel-zu-Hals-Verhältnis von ≤ 2. Tabelle 1 fasst die Merkmale des Patienten und des Aneurysmas zusammen.

Ein einzelner LVIS EVO-Stent wurde bei 107 Aneurysmen (90,7 %) verwendet. Bei 11 Aneurysmen (9,3 %) kam ein anderes Gerät zum Einsatz. Das zusätzliche Gerät war in 10 Fällen ein Neuroform-Atlas-Stent (Stryker, Kalamazoo, MI, USA), der mit einer gekreuzten Y-Konfiguration implantiert wurde14. Bemerkenswert ist, dass in diesen 10 Fällen der Neuroform Atlas-Stent aufgrund seiner größeren Zellgröße zuerst eingesetzt wurde, um die schwierigere erneute Kreuzung des LVIS EVO-Stents mit seiner kleineren Zellgröße zu vermeiden. In einem Fall wurde ein zweiter LVIS EVO mit H-Konfiguration für ein Aneurysma an der vorderen Verbindungsarterie implantiert. Bei der H-Stent-Konfiguration werden zwei Stents jeweils auf einer Seite von ipsilateral A2 nach ipsilateral A1 eingeführt, ohne die vordere Verbindungsarterie zu kreuzen, die dadurch normalerweise geopfert wird15. Das Coiling des Zielaneurysmas wurde in 108 Fällen (92,5 %) durchgeführt, in 57 Fällen waren mehr als 50 % der verabreichten Coils Hydrogel-Coils. In 7 Fällen (5,9 %) wurde ein WEB-Gerät (MicroVention, Aliso Viejo, CA, USA) verwendet. Stenting in Kombination mit einem WEB-Gerät wurde in diesem Zusammenhang entweder als Rettungstechnik verwendet, wenn der WEB zu groß war, um den WEB in das Aneurysma zu drücken, oder bei ungewöhnlich komplexen Aneurysmen. In einem Fall wurde nur ein LVIS EVO-Stent im Rahmen einer stufenweisen Behandlung vor dem Coiling in einem zweiten Eingriff platziert, in einem Fall konnte aufgrund der geringen Größe von 1,9 mm kein Coil in den Aneurysmen platziert werden, also nur ein LVIS EVO In einem Fall wurde der Stent mit einer Schiebetechnik implantiert, um die Zellgröße des Stents zu verdichten. In einem anderen Fall wurde der Stent zur Rettung nach der Platzierung und unvollständigen Öffnung eines Strömungsumlenkers verwendet.

Die Jailing-Technik wurde in 98 von 108 Fällen zum Aufwickeln und in 2 von 7 Fällen zum Platzieren des WEB-Geräts verwendet. In 3 Fällen wurde der Stent erneut gekreuzt, um Zugang zum Aneurysma zu erhalten. Dieser Ansatz wurde jedoch durch die geringe Zellgröße des Stents erschwert und führte in einem Fall zu einer erneuten Ruptur eines bereits rupturierten Aneurysmas der vorderen Verbindungsarterie. In 15 Fällen wurde der Stent entweder als zweiter Schritt nach der Platzierung der Spule oder des WEB-Geräts oder als Notlösung für den Vorsprung der Spule oder des WEB im Muttergefäß eingesetzt.

Bei 85 Aneurysmen (72,0 %) wurde ein vollständiger Verschluss unmittelbar nach dem Eingriff (RROC 1) erreicht, bei 25 Aneurysmen (21,2 %) war ein Resthals (RROC 2) vorhanden und bei 8 Aneurysmen (6,8 %) war eine restliche oder vollständige Füllung des Aneurysmas vorhanden Aneurysma (RROC 3).

In 7 Fällen wurden angiographisch offensichtliche thromboembolische Komplikationen beobachtet, die alle mit intravenösem Tirofiban oder Eptifibatid behandelt wurden. In 6 Fällen verschwand die Komplikation ohne klinische Folgen, in einem Fall blieb eine Hemiparese bis zur Entlassung bestehen, was zu einem mRS von 4 führte. In 4 Fällen kam es zu einer intraprozeduralen Ruptur des Zielaneurysmas, in einem dieser Fälle nach erneuter Einbringung des Stents ein Patient mit SAH. Alle intraprozeduralen Rupturen wurden erfolgreich mit Coiling behandelt, zwei Fälle ohne klinische Folgen und in zwei Fällen mit neuen leichten Schlaganfällen.

Von den 13 Patienten mit akuter SAB entwickelten 4 während des Krankenhausaufenthalts Gefäßkrämpfe. Drei dieser Patienten wurden mit intraarterieller Spasmolyse behandelt, und zwei der vier Patienten starben während ihres Aufenthalts an ihren durch Vasospasmen verursachten Infarkten. Alle Vasospasmen traten entfernt von den implantierten Stents auf und wurden als SAH-bedingt und nicht als gerätebedingt angesehen. Ein Patient mit SAB erlitt nach der Behandlung eines Aneurysmas der A. cerebellaris posterior einen vorübergehenden Sehverlust.

Ein Patient hatte 4 Tage nach der Intervention einen Hemineglect und wurde nach Ausschluss einer Blutung mit intravenösem Tirofiban behandelt. Ticagrelor wurde auf Prasugrel umgestellt, da angenommen wurde, dass die Behandlung nicht oder nur teilweise auf Ticagrelor ansprach und keine weiteren Symptome auftraten. Ein Patient mit einem Aneurysma des ophthalmischen Segments der ICA erlitt nach dem Eingriff einen Verschluss der zentralen Netzhautarterie, der zu einem Sehverlust führte, der trotz der intraarteriellen Verabreichung von rtPA anhielt. Die beiden Patienten mit symptomatischen, teilweise thrombosierten Aneurysmen waren auch kurzfristig symptomatisch. Der erste Patient mit einem Aneurysma der hinteren Kommunikationsarterie zeigte eine neue Lähmung des dritten Hirnnervs, die sich bis zur Entlassung teilweise zurückbildete. Der zweite Patient hatte 8 Tage nach dem Eingriff einen akuten Stentverschluss und wurde mit einer Thrombektomie behandelt. Bei der Entlassung hatte sie immer noch eine linksseitige Hemiparese mit einem mRS von 2.

Ein Patient mit einem symptomatischen Riesenaneurysma des P1-Segments der hinteren Hirnarterie hatte 49 Tage nach der Behandlung im MRT akute Kopfschmerzen mit perifokalem Ödem, die vermutlich auf eine akute Thrombose des Aneurysmas zurückzuführen waren und erfolgreich mit Steroiden behandelt werden konnten.

Ein Patient stellte sich mit einer TIA und neuen Infarkten im MRT zwei Monate nach der Behandlung im Bereich des Aneurysmas an der Bifurkation der mittleren Hirnarterie vor, das mit einem Y-Stenting behandelt wurde. DSA zeigte keine In-Stent-Stenose. Alle Symptome verschwanden vollständig, ASS wurde lebenslang weitergeführt. Es war keine weitere Behandlung erforderlich.

Zusammenfassend führte die Behandlung mit dem neuen LVIS EVO-Gerät bei 13 Patienten (11,6 %) zu technischen Komplikationen und bei 6 Patienten (5,3 %) bzw. 0 Patienten (0 %) zu einer gerätebedingten dauerhaften Morbidität und Mortalität.

Für 84 Patienten mit 86 Aneurysmen (72,9 %) stand eine Nachuntersuchung zur Verfügung. Die durchschnittliche Zeit zwischen der Intervention und der letzten Nachuntersuchung betrug 224 Tage (11–672 Tage) oder etwa 7,4 Monate. Bei 62 dieser Patienten (73,8 %) wurde eine DSA als Nachuntersuchung durchgeführt, bei den anderen Patienten wurde in den meisten Fällen ein MRT mit MRA und in 3 Fällen eine Flachdetektor-CT-Angiographie oder eine konventionelle CT-Angiographie durchgeführt, und bei einem Patienten wurde keine Gefäßbildgebung durchgeführt überhaupt. Von 26 Patienten mit anfänglich unvollständigem Verschluss kam es bei 17 bei kurzfristiger Nachuntersuchung zu einem vollständigen Verschluss (RROC1) (bei 12 Patienten durch DSA dokumentiert, bei 4 Patienten durch MRT mit MR-Angiographie und in einem Fall durch CT-Angiographie), 9 dieser Patienten wurden mit Hydrogelspulen behandelt. Bei weiteren 3 Patienten kam es zur Halbzeit-Nachuntersuchung zu einem vollständigen Verschluss (bei 2 Patienten dokumentiert durch DSA und in einem Fall durch MRT und MR-Angiographie); Bei einem Patienten kam es zu einer Progression von RROC3 zu RROC2. Bei 7 Aneurysmen wurde eine teilweise Rekanalisation beobachtet. Die Okklusionsrate und die Verschiebung der Okklusionsrate sind in Abb. 2 und Tabelle 2 zusammengefasst.

Verschiebung der Okklusionsraten (Prozentsatz und absolute Zahlen) von der Behandlung auf 6 Monate (Follow-up 1) und 12–18 Monate Follow-up (Follow-up 2).

3 Patienten wurden aufgrund verbleibender Aneurysmen zwischen 6 und 8 Monaten nach dem ersten Eingriff erneut behandelt. Ein Patient hatte einen asymptomatischen Stentverschluss. Darüber hinaus wurden in der Nachuntersuchung keine In-Stent-Stenosen beobachtet. Verfahrenskomplikationen und Ergebnisse sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Nachsorge waren gering. In 3 Fällen wurde aufgrund von Einschränkungen bei der Patientenaufnahme eine intravenöse Flachdetektor-CT-Angiographie anstelle einer DSA durchgeführt. In 4 Fällen wurden Folgetermine verschoben. Bei diesen Patienten wurden Nachuntersuchungen statt 6 Monate nach der Behandlung zwischen 7,5 und 17 Monaten nach dem Eingriff durchgeführt.

Diese Kohorte ist unseres Wissens die größte Kohorte von Patienten, die bisher mit dem LVIS EVO-Gerät behandelt wurden. Unsere Ergebnisse bestätigen die Sicherheit und Wirksamkeit des neuen LVIS EVO-Geräts bei der Behandlung von rupturierten und nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen mit einer angemessenen Verschlussrate bei der mittelfristigen Nachuntersuchung trotz einer eher inhomogenen Patientenkohorte. Es gibt bereits mehrere Fallserien mit Erfahrungen zum LVIS EVO-Gerät, die allerdings von frühen Erfahrungen berichten. Sirakov et al. beschreiben ihre ersten sechs mit LVIS EVO behandelten Patienten mit einer Erfolgsquote von 100 % und einer sofortigen Verschlussrate von 100 % ohne gerätebedingte Komplikationen16. Poncyljusz und Kubiak berichten über 30 Patienten mit 35 Aneurysmen mit wiederum einer Erfolgsquote von 100 %, einer anfänglichen Verschlussrate von 100 % und einer thromboembolischen Komplikation9. Vollherbst et al. beschreiben bei 57 Patienten mit 59 Aneurysmen eine vollständige Erstverschlussrate von 54,2 % und periprozedurale Komplikationen bei 11,9 %, meist Thrombusbildung8. Mehrere Patienten aus der Serie Vollherbst gehören ebenfalls zu unserer aktuellen Kohorte. Und schließlich berichtet eine multizentrische retrospektive Studie über 15 mit LVIS EVO behandelte Patienten. Sie fanden nach dem Eingriff in 66,7 % einen vollständigen Verschluss und in diesen Fällen thromboembolische Komplikationen10.

LVIS EVO ergänzt das Angebot an geflochtenen Stents auf dem Markt. Klare Differenzierungskriterien für die Auswahl des Stenttyps existieren jedoch noch nicht. Einerseits ist bekannt, dass sich lasergeschnittene Stents leichter öffnen lassen, ohne dass es zu einer nennenswerten Verkürzung, aber einer schlechteren Anpassung an die Gefäßwand kommt. Geflochtene Stents hingegen haben einen theoretischen Vorteil gegenüber lasergeschnittenen Stents aufgrund ihrer geringen Zellgröße und der Möglichkeit, die Zellgröße durch Verdichten des Stents mit mäßigem Druck, insbesondere über dem Aneurysmahals, weiter zu reduzieren. Theoretisch können sie eine strömungsumlenkende Wirkung haben, was zu einer selteneren Rekanalisierung und möglicherweise zu einem fortschreitenden Verschluss eines unvollständig verschlossenen Aneurysmas bei der Nachuntersuchung führt17,18. Dieser Effekt könnte den fortschreitenden Verschluss von 20 Patienten bei der Nachuntersuchung in unserer Kohorte erklären. In einem unserer Fälle, in dem die Spulen aufgrund der geringen Größe des Aneurysmas und der ungünstigen Anatomie nicht platziert werden konnten, wurde der Stent effektiv über dem Aneurysmahals verdichtet. Dieses Aneurysma zeigte bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten einen vollständigen Verschluss als mögliches Korrelat eines Flow-Diverter-ähnlichen Effekts, wie er für andere geflochtene Stents beschrieben wurde19,20. Im Gegensatz zu den meisten Flow Divertern kann der Stent mit einem 0,0165-Zoll- oder 0,017-Zoll-Mikrokatheter verwendet und bei Bifurkationsaneurysmen, beispielsweise an der Bifurkation der mittleren Hirnarterie, eingesetzt werden, ohne den zweiten Ast hämodynamisch zu beeinträchtigen. Obwohl ein erneutes Kreuzen des Stents bei Bedarf möglich ist, wird dies für den Standardgebrauch nicht empfohlen. Im Vergleich zu Daten von lasergeschnittenen Stents aus denselben beiden Zentren4 wurde bei 19,8 % mit LVIS EVO eine verbesserte Okklusion diagnostiziert, verglichen mit 7,7 % mit Neuroform Atlas. Es bleibt jedoch unklar, inwieweit der verstärkte Einsatz von Hydrogel-Spulen in der aktuellen Kohorte die überlegene 6-Monats-Okklusionsrate beeinflusste.

Die Stents LVIS und LVIS Jr. sind bewährte Stents für das stentgestützte Coiling und Vorgänger des LVIS EVO-Geräts21. Der LVIS EVO hat jedoch den Vorteil, dass er mit einem kleineren Mikrokatheter kompatibel ist, was eine einfachere und sicherere Navigation zu weiter distalen Stellen ermöglicht, selbst in gewundenen Anatomien. Darüber hinaus entsprechen die kürzeren, aufgeweiteten Enden des LVIS EVO einer größeren Arbeitslänge im Vergleich zu LVIS- und LVIS Jr.-Stents mit gleicher Gesamtlänge, was eine größere Variabilität bei der Platzierung des Stents ermöglicht, insbesondere bei anspruchsvollen Anatomien. Schließlich bietet der LVIS EVO eine bessere Sicht, was insbesondere auf der Ebene der Schädelbasis mit den darüber liegenden Knochenstrukturen ein entscheidendes Merkmal ist. Der Nachteil der kleineren Zellgröße des LVIS EVO besteht darin, dass das erneute Durchqueren des Stents schwieriger ist als eine Gefängnistechnik anzuwenden. Dies spiegelt sich auch bei unserem Patienten wider, bei dem es nach einem erneuten Überquerungsversuch zu einem erneuten Aneurysma-Ruptur mit fortschreitender SAB kam. Daher ist bei der Verwendung des LVIS EVO-Geräts die Inhaftierung die empfohlene Vorgehensweise, im Gegensatz zum bevorzugten Ansatz der erneuten Überkreuzung bei lasergeschnittenen Stents4. Das Gleiche gilt, wenn ein Kreuz-Y-Stenting in Frage kommt. Aufgrund der geringen Zellgröße des LVIS EVO muss als erster Stent ein Stent mit einer größeren Zellgröße ausgewählt werden. Allerdings kann die sogenannte Regaltechnik in einigen Fällen die Notwendigkeit einer Y-Stentimplantation überflüssig machen11,12,22. Diese Technik kann aufgrund der verbesserten Sichtbarkeit aller Stentdrähte und der Wiederummantelbarkeit mit dem LVIS EVO angewendet werden und könnte besonders bei Aneurysmen der mittleren Hirnarterie hilfreich sein23,24. Allerdings lassen sich auf Basis unserer Daten keine eindeutigen Unterscheidungskriterien für den Einsatz von geflochtenen Stents gegenüber lasergeschnittenen Stents festlegen. Hierzu sind weitere Studien erforderlich.

Die Behandlung teilweise thrombosierter Aneurysmen bleibt umstritten25,26. In unserer Serie wurden zwei Patienten mit teilweise thrombosierten Aneurysmen mit stentunterstütztem Coiling (SAC) behandelt. Beide Patienten zeigten nach dem Eingriff Symptome, einer mit einer Lähmung des dritten Nervs und der andere mit einem Stentverschluss, der 8 Tage nach dem Eingriff durch Thrombektomie behandelt wurde. Obwohl eine kleinere Zellgröße für die Verhinderung arterio-arterieller Emboli, die vom Aneurysma ausgehen, von Vorteil sein könnte, können andere Faktoren wie die Induktion von Thromben innerhalb des Stents oder des Muttergefäßes überwiegen. Daher bleibt die ideale Wahl des Stents für diese Art von Aneurysma unklar.

In unserer Serie traten bei 11,6 % der Patienten technische Komplikationen und bei 5,3 % eine gerätebedingte dauerhafte Morbidität auf. Bei 72,0 % aller Aneurysmen wurde ein sofortiger Verschluss beobachtet, der bei weiteren 20 Patienten bei der Nachuntersuchung zu einem vollständigen Verschluss führte. Diese Daten stimmen mit veröffentlichten Daten zu SAC im Allgemeinen und zu verschiedenen Geräten überein6,21,27,28,29. Unsere Daten erlauben jedoch keinen direkten Vergleich mit anderen Geräten hinsichtlich Wirksamkeit oder individueller Präferenz je nach Art, Größe und Merkmale des Aneurysmas.

Unsere Daten repräsentieren eine retrospektive Beobachtungskohorte von nur zwei Zentren mit Selbsteinschätzung des angiographischen Ergebnisses und der Komplikationen und ohne Kontrollgruppe. Darüber hinaus war die Modalität der Nachsorge-Bildgebung in knapp drei Viertel der Fälle DSA. Dies führt zu offensichtlichen Einschränkungen bei der Interpretation und Verallgemeinerung unserer Ergebnisse. Allerdings können wir den wachsenden Daten zu LVIS EVO und der Aneurysmabehandlung mit geflochtenen Stents eine vergleichsweise große Kohorte mit mittelfristigen Ergebnissen hinzufügen. Eine weitere Einschränkung ist die inhomogene Patientenkohorte, da wir verschiedene Aneurysmatypen an unterschiedlichsten Orten und Größen einbezogen haben, da wir fast alle aufeinanderfolgenden Fälle in unseren mit LVIS EVO behandelten Zentren einbezogen haben. Andererseits zeigt dies die Anwendbarkeit des Geräts nicht nur in ausgewählten Fällen, sondern in einem breiten Spektrum von Aneurysmen. Darüber hinaus wurden die Patienten während der anhaltenden COVID-19-Pandemie teilweise behandelt und zur Nachsorge eingeplant, allerdings waren die Auswirkungen auf die Wahl der Modalität und den Nachsorgetermin gering. Und schließlich gibt es noch keine langfristige Nachbeobachtung, da der Stent erst vor relativ kurzer Zeit eingeführt wurde.

Kurz- und mittelfristige Follow-up-Daten dieser retrospektiven Beobachtungskohorte zweier neurovaskulärer Zentren bestätigen das Sicherheitsprofil des LVIS EVO-Geräts zur Behandlung von rupturierten und nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen. LVIS EVO kann in Kombination mit Hydrogel-Spulen eine progressive Okklusion bei kurzfristigen Nachuntersuchungen unterstützen.

Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind im Artikel oder auf begründete Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

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Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsklinikum Augsburg, Stenglinstraße 2, 86156, Augsburg, Deutschland

Christoph J. Maurer, Ansgar Berlis & Lars Behrens

Department of Diagnostic and Interventional Neuroradiology and Nuclear Medicine, Universitätsklinikum Knappschaftskrankenhaus Bochum, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Germany

Volker Maus, Werner Weber & Sebastian Fischer

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CJM: Konzeptualisierung, Datenkuration, formale Analyse, Untersuchung, Methodik, Projektverwaltung, Ressourcen, Validierung, Schreiben-Originalentwurf, Schreiben-Rezension und Bearbeitung. AB: Konzeptualisierung, Untersuchung, Methodik, Projektverwaltung, Validierung, schriftliche Überprüfung und Bearbeitung. VM: Untersuchung, Ressourcen, Validierung, Schreiben, Überprüfen und Bearbeiten. LB: Untersuchung, Ressourcen, Validierung, Schreiben, Überprüfen und Bearbeiten. WW: Untersuchung, Ressourcen, Validierung, Schreiben, Überprüfen und Bearbeiten. SF: Konzeptualisierung, Datenkuration, Untersuchung, Methodik, Projektverwaltung, Ressourcen, Validierung, Schreiben-Originalentwurf, Schreiben-Rezension und Bearbeitung.

Korrespondenz mit Christoph J. Maurer.

Christoph Maurer – keine konkurrierenden Interessen Ansgar Berlis – Beratungshonorar oder Honorar: Proktor für MicroVention; Beratung: Proktor für Stryker Neurovaskuläre und Medtronic; Vergütung für Vorträge, einschließlich Dienstleistungen für Rednerbüros: Penumbra und Phenox; Klinisches Ethikkomitee für Phenox. Volker Maus – keine konkurrierenden Interessen Lars Behrens – keine konkurrierenden Interessen Werner Weber – Beratungsverträge mit Microvention und Stryker für Bildung und Proctering Sebastian Fischer – Beratungsverträge mit Microvention.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Maurer, CJ, Berlis, A., Maus, V. et al. Behandlung breitflächiger intrakranieller Aneurysmen mit dem LVIS EVO-Stent: eine retrospektive Beobachtungsstudie an zwei Zentren mit kurz- und mittelfristiger Nachbeobachtung. Sci Rep 13, 7232 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-34270-0

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Eingegangen: 02. Juli 2022

Angenommen: 26. April 2023

Veröffentlicht: 04. Mai 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-34270-0

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